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Transplante de conjuntiva
Sérgio Kwitko
Resumo
Apresentamos aqui uma
atualização sobre o transplante de conjuntiva, tanto em relação à sua
técnica cirúrgica como em relação às indicações para o pterígio, tumores
conjuntivais, úlceras vernais, ceratoconjuntivite límbica superior e necrose
conjuntival de fístula glaucomatosa.
O transplante de conjuntiva tem se tornado um procedimento cada vez mais utilizado devido à sua comprovada eficácia para diversas situações, com baixíssimos índices de complicações. O transplante de conjuntiva pode ser acompanhado de transplante de limbo ou não, conforme o caso. Abordaremos aqui somente o transplante de conjuntiva sem o de limbo, pois este último será abordado em outro capítulo específico.
Quando a patologia for unilateral e houver conjuntiva sadia no mesmo olho ou no olho contra-lateral, o transplante autólogo, portanto, de conjuntiva deverá ser realizado. Quando, no entanto, não houver disponibilidade de sítio conjuntival doador saudável do paciente receptor, doador HLA-compatível deverá ser utilizado, sem necessidade de imunosupressão sistêmica.
O transplante de conjuntiva está indicado nas seguintes situações:
Pterígio
Sabe-se que a recorrência do pterígio após exérese simples é alta, sendo relatada em até 88% dos casos 1. Diversos procedimentos têm sido associados à exérese simples do pterígio para reduzir esta alta recorrência, tais como o uso de beta-terapia, mitomicina-C, oncotiotepa, membrana amniótica e transplante de conjuntiva.
O uso isolado de membrana amniótica reduz a recorrência do pterígio em relação à exérese simples para 10,9% a 37,5%, ainda maior que o transplante autólogo de conjuntiva 2. Todos os outros procedimentos acima reduzem drasticamente o índice de recorrência do pterígio para uma média de 5% a 10% 2, 3. Entretanto, a incidência de complicações associadas ao uso de irradiação por beta-terapia e uso de substâncias anti-fibroblásticas (como a mitomicina-C e oncotiotepa), principalmente necrose escleral tardia, têm sido relativamente freqüentes, com índices que chegam a 10% após 10 anos da cirurgia 4.
Como o transplante autólogo de conjuntiva reduz também a taxa de recorrência do pterígio para níveis semelhantes às do uso de beta-terapia e de agentes anti-fibroblásticos, sem as complicações graves da necrose escleral 5, 6, utiliza-se esta técnica cada vez mais de rotina, tanto para pterígios primários como recidivados.
A técnica que
utilizamos é a proposta por Kenyon e cols 5, com algumas modificações:
- Anestesia sub-conjuntival na maioria dos casos, exceto nos casos de muitas
recidivas com simbléfaro e/ou aderência no reto medial, onde utilizamos o
bloqueio peri-bulbar;
- Iniciamos o isolamento do pterígio por seu corpo, por planos abaixo da
conjuntiva, com 2 ganchos de estrabismo, para afastar o pterígio do reto
medial; não há necessidade de cauterização na grande maioria das vezes. A
cauterização excessiva pode proporcionar necrose escleral e dificuldade no
processo cicatricial do transplante de conjuntiva;
- Removemos a cabeça do pterígio da córnea com cuidadosa dissecção
superficial com lâmina 15 ou ceratótomo para trabeculectomia e esponja de
celulose, com a córnea seca;
- A conjuntiva doadora é preparada com dissecção a mão livre, deixando-se a
cápsula de Tenon subjacente, do mesmo olho ou olho contra-lateral quando há um
comprometimento muito grande do olho receptor; não há necessidade de
suturarmos a conjuntiva desta região;
- Preferimos o quadrante temporal inferior para a obtenção da conjuntiva
doadora, para pouparmos a conjuntiva superior caso o paciente necessite no
futuro cirurgia anti-glaucomatosa por exemplo. Não vemos a necessidade de
levarmos o limbo desta região para a região receptora, pois julgamos que o
pterígio não é uma deficiência límbica.
- Suturamos o enxerto na região onde o pterígio foi retirado com sutura
isolada de VicrylÒ 8.0;
- O pós-operatório necessita de colírio de associação de corticóide e
antibiótico de 3/3h nos primeiros 10 dias, pois é comum o edema do enxerto e
da cápsula de Tenon da região doadora. A utilização de corticóide tópico
em pequenas doses pode levar ao aparecimento de formação granulomatosa na
região doadora.7
Tumores conjuntivais
Quando, após a ressecção de tumores conjuntivais e/ou límbicos, a área
de exposição escleral for muito grande, colocamos um transplante autólogo de
conjuntiva seguindo-se a mesma técnica descrita acima. Quando o comprometimento
límbico for maior que 180o, sugerimos o uso concomitante de transplante de
limbo para evitar a indução de deficiência límbica pela exérese do tumor. 8
Úlcera vernal
Várias são as opções de tratamento cirúrgico existentes para a úlcera
em escudo da ceratoconjuntivite vernal, quando esta não responde a tratamento
clínico, quais sejam, exérese das papilas do tarso superior, crioterapia,
transplante de mucosa oral, além do transplante autólogo de conjuntiva. De
todos estes procedimentos, o transplante autólogo de conjuntiva tem se mostrado
para estes casos o mais eficaz para a cicatrização da úlcera, com menor
índice de recidivas, e de fácil execução 9.
Na grande maioria das vezes empregamos anestesia geral, pois a forma severa de úlcera vernal acomete geralmente crianças. O tarso superior é devidamente evertido com uma pinça de chalázio de tamanho grande, proporcionando uma excelente hemostasia. As papilas são excisadas com uma lâmina 15, e um fragmento de conjuntiva bulbar é obtido da região inferior do mesmo olho, a 3 mm do limbo, e suturado no tarso superior com VicrylÒ 9.0. Colocamos uma lente de contato terapêutica ao final da cirurgia, e no pós-operatório utilizamos colírio de associação antibiótico e corticóide com redução progressiva, de acordo com o fechamento da úlcera.
Ceratoconjuntivite límbica
superior
A ceratoconjuntivite límbica superior é uma entidade rara que às vezes
tem pouca resposta ao tratamento clínico convencional, incluindo a aplicação
tópica de nitrato de prata, e ao tratamento cirúrgico com crioterapia,
termocoagulação, recuo ou ressecção da conjuntiva bulbar superior. O
transplante autólogo de conjuntiva bulbar superior tem se mostrado eficaz para
os casos refratários, com baixos índices de recidiva do processo inflamatório
e importante melhora sintomática do paciente, especialmente nos casos
associados à ceratoconjuntivite seca 10.
Resseca-se a conjuntiva bulbar superior adjacente ao limbo, e sutura-se o flap conjuntival doador, obtido da região bulbar inferior do mesmo olho, com VicrylÒ 8.0.
Necrose conjuntival de
fístula glaucomatosa.
Transplante autólogo de conjuntiva também é utilizado para refazer a
parede externa de fístulas de trabeculectomias, quando há importante isquemia
e/ou necrose conjuntival após uso de mitomicina-C. A técnica utilizada é
semelhante à descrita acima.
Summary
We report herein an update on conjunctival transplantation, as regard to its technique as well as to its indication for pterigium, conjunctival tumors, vernal ulcers, superior limbic keratoconjunctivitis and conjunctival necrosis of trabeculectomy blebs.
Keywords: Conjunctiva; Graft; Pterigium.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sánchez-Thorin JC, Rocha G, Yelin JB. Meta-analysis on the recurrence rates after bare sclera resection with and without mitomycin C use and conjunctival autograft placement in surgery for primary pterygium. Br J Ophthalmol 1998;82:661-5.
2. Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, et al. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision. Ophthalmolgy 1997;104:974-85.
3. Alves, MR. Terapias para controle da recidiva pós-operatória do pterígio. In: Alves, MR. Conjuntiva cirúrgica. Roca, São Paulo, 1999. Cap. 10. Pp. 83-93.
4. MacKenzie FD, Hirst LW, Kynaston B, et al. Recurrence rate and complications after irradiation of pterygium. Ophthalmolgy 1991;98:1776-80.
5. Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME. Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmolgy 1985; 92:1461-70.
6. Cunha M, Alleman N. Transplante autólogo de conjuntiva no tratamento de pterígio primário e recidivado. Arq Bras Oftalmol 1993;56:78-81.
7. Kwitko S, Marinho D, Barcaro S, Rymer S, Bocaccio F, Fernandes S, Neumann J. Allograft Conjunctival Transplantation for Bilateral Ocular Surface Disorders. Ophthalmology 1995;102:1020-5.
8. Bocaccio F, Kwitko S, Marinho D, Rymer S. Corneal Epithelial Rejection After Allograft Conjunctival Limbus Transplantation for Conjunctival Papiloma. World Cornea Congress IV, Orlando, FL, EUA, 1996.
9. Marinho D, Cunha M, Kwitko S, Rymer S. Transplante Autólogo de Conjuntiva no Tratamento da Ceratoconjuntivite Primaveril. Arq Bras Oftalmol 1996;59:27-9.
10. Marinho D, Cunha M, Kwitko S, Rymer S. Transplante Autólogo de Conjuntiva em Ceratoconjuntivite Límbica Superior. Arq Bras Oftalmol 1995;58:177-9.
