Endoftalmite: uma análise de 58 casos
INTRODUÇÃO
A endoftalmite constitui uma das complicações mais
graves e de pior resultado funcional entre as afecções oftalmológicas. Esta
complicação é bastante rara após procedimentos cirúrgicos eletivos (0,18%
pós-cirurgia de catarata 2 e 0,28% pós-transplante de córnea 4), sendo um pouco
mais freqüente em situações pós-traumatismo (4,2%) 5; o que seria explicado
devido às condições de assepsia, desorganização das estruturas oculares e maior
virulência dos agentes presentes no trauma.
O rápido e correto diagnóstico é fundamental para
um tratamento adequado e precoce, mas pode ser confundido nos casos de trauma
devido às alterações morfológicas e inflamatórias decorrentes deste 1, 5.
A escolha do tratamento é dificultada tendo-se em
vista o tempo necessário para a identificação do agente etiológico e sua
susceptibilidade às drogas. Com isto, a terapia é iniciada de maneira empírica,
baseada em estudos realizados, em sua maioria, em outras localidades, não
sendo, portanto, correspondentes à flora regional. Além disso, cumpre ressaltar
a ocorrência de organismos resistentes às drogas utilizadas 6 e a dificuldade
de obtenção de concentrações efetivas e duradouras destas drogas nas estruturas
oculares.
Este estudo objetivou caracterizar os casos de
endoftalmite atendidos no HCFMRP-USP no intuito de melhor direcionar o
tratamento e obter um resultado funcional mais satisfatório.
Materiais
e métodos
O estudo foi realizado através de uma análise
retrospectiva dos casos de endoftalmite atendidos no HCFMRP-USP, no período de
janeiro de 1993 a janeiro de 1998. O HCFMRP-USP constitui um hospital de nível
terciário dentro do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde vigente no
país, sendo um centro de referência para o tratamento de casos oftalmológicos
complexos, atendendo a toda região de Ribeirão Preto e outros estados, como
Minas Gerais, Bahia e Mato Grosso do Sul.
Foram incluídos no estudo os pacientes que tinham o
diagnóstico de endoftalmite, independente da causa do quadro, totalizando 58
pacientes. O prontuário de cada paciente foi analisado e os seguintes dados
obtidos: a causa predisponente, sinais e sintomas, conduta, agente etiológico,
tratamento e resultado funcional.
O resultado das culturas foi avaliado segundo os
métodos laboratoriais padronizados internacionalmente 12, 17, 21. Os meios
utilizados foram: ágar-sangue, ágar-chocolate, tioglicolato e Sabouraud.
Resultados
No período de janeiro de 1993 a janeiro de 1998
foram atendidos 58 casos de endoftalmite no HCFMRP-USP, sendo 45 pacientes do
sexo masculino (77,58%) e 13 do sexo feminino (22,41%) (relação 3,46: 1).
O quadro de endoftalmite se desenvolveu após
cirurgia em 23 casos (39,65%), trauma em 23 casos (39,65%), úlcera de córnea
infectada em 7 (12,06%) e um paciente (1,72%) apresentou queimadura por carvão;
em outros 4 pacientes não foi possível identificar a causa. Dos pacientes
submetidos à cirurgia o procedimento realizado foi facectomia (82,60%, 19/ 23),
transplante de córnea (8,69%, 2/23), glaucoma (4,34%, 1/23) e retinopexia
pneumática 4,34%, 1/23). Os traumas foram perfurantes em 60,86% (14/23) dos
casos, contundentes em 30,43% (7/23) ou ambos em 8,69% (2/23).
O tempo para o início dos sintomas, a partir do
fator desencadeante, foi de 1-3 dias em 41,37% dos casos, 4-7 dias em 13,79%,
8-10 dias em 6,89% e 10-30 dias em 30,48%; em dois casos não foi possível
definir este tempo.
Os sinais e sintomas mais freqüentemente observados
foram, respectivamente, dor ocular (74,13%), diminuição da visão (63,79%),
presença de secreção conjuntival (32,75%) e fotofobia (8,62%); e hiperemia
conjuntival (81,03%), hipópio (56,89%), edema de córnea (55,17%), secreção
conjuntival purulenta (39,65%), edema palpebral (31,03%) e quemose (18,96%).
O exame subsidiário predominantemente adotado foi a
coleta de material para cultura (70,48%), em 6,89% dos casos foi solicitado
ultra-som (US) de órbita e em 6 casos (10,34%) tomografia computadorizada (TC)
de órbita; em 24,13% dos casos nenhum exame foi solicitado. O resultado da
cultura foi positivo em 35 casos (85,36%) e negativo em 6 (14,63%); em 5 casos
houve coleta de vários locais sendo o resultado positivo em alguns e negativo
em outros. Destaca-se o maior grau de positividade das culturas de vítreo
(83,3%) em relação às de líquido aquoso (60%).
Os agentes etiológicos identificados estão
mostrados na tabela 1. Geralmente apenas um agente etiológico foi isolado
(77,14%), dois agentes foram encontrados em 14,28%, três em 5,70% e quatro em
2,85%.
O antibiograma (Tabela 2), revelou dados
importantes das características da flora regional: 100% dos Staphylococcus
aureus foram resistentes à penicilina e ampicilina, mas 100% sensíveis às
drogas mais usadas no tratamento (cefalotina e gentamicina); o Staphylococcus
epidermidis mostrou certa resistência à gentamicina, mas foi 100% sensível
à cefalotina; a Pseudomonas aeruginosa apresentou grande resistência à
maioria das drogas utilizadas, porém 100% das cepas foram sensíveis à
ceftazidima e 75% ao aztreonam; sendo que duas cepas mostraram-se sensíveis
somente a estas drogas. Concordando com estudos da literatura, nenhum agente
mostrou-se resistente à vancomicina ou ceftazidima.
A terapêutica foi tópica em 79,31% dos casos,
endovenosa em 82,95%, intra-vítrea em 6,89%, oral em 6,89% e intramuscular em
3,44%. O antibiótico predominantemente utilizado na terapia tópica foi
cefalotina+gentamicina (43,47%), cefalotina+amicacina (21,73%), cefalotina
isolado (19,56%); na terapia endovenosa cefalotina+gentamicina (47,91%),
cefalotina+amicacina (18,75%), cefalotina isolado (16,67%); e na terapia
intra-ocular vancomicina+amicacina (50%), vancomicina (25%) e
cefalotina+gentamicina (25%).
O tratamento cirúrgico consistiu em enucleação ou
evisceração, sendo o primeiro realizado em 13 pacientes (24,41%) e indicada,
mas ainda não realizada em 4 (6,89%); a enucleação foi efetuada em 4 casos
(6,89%).
O resultado funcional (Gráfico 1) foi ausência de
percepção luminosa em 65,51%, percepção luminosa em 8,62%, contagem de dedos em
3,44% e acuidade visual melhor que 0,3 em 5,16%; em 17,25% dos casos não há
referência a este dado.
Discussão
Através deste estudo foi possível se obter dados
importantes a respeito das características regionais dos casos de endoftalmite,
como os sintomas e agentes etiológicos predominantes, o que certamente
auxiliará no direcionamento adequado do tratamento e na obtenção de um melhor
prognóstico.
Observamos uma predominância do sexo masculino
(77,58%), resultando numa proporção de 3,46: 1, que também é observado em
outros estudos 2, 5, 13; sendo que nestes a proporção é maior nos casos
pós-traumáticos, justificado pelo maior risco das profissões exercidas pelo
sexo masculino 13.
Os dois principais fatores desencadeantes de
endoftalmite (trauma e cirurgia) apresentaram um número igual de casos: 23
(39,45%), diferindo da literatura que revela uma predominância de casos
pós-cirúrgicos ( 60% 8; 66,2% 24) em relação aos pós-traumáticos (25 % 1; 20%
8;25,4% 24).
O cálculo do risco específico de endoftalmite não
foi possível de ser efetuado, visto que não se possuía informações precisas a
respeito do local onde o paciente havia sido submetido ao procedimento
cirúrgico e também se havia buscado atendimento oftalmológico em outro serviço
e, conseqüentemente, sofrido alguma manipulação prévia das estruturas oculares.
Apesar dos padrões e métodos utilizados para se obter
a melhor assepsia nos procedimentos cirúrgicos vários estudos comprovaram a
contaminação de estruturas oculares durante o procedimento 3, 16, 22 . A
principal fonte de infecção é a flora do paciente (pálpebra, nariz,
conjuntiva), sendo os organismos destas localidades geneticamente semelhantes
aos encontrados nas culturas de vítreo 16. Além disso, foi observado um aumento
no risco de contaminação de acordo com o fato do cirurgião falar durante o
procedimento e do número de pessoas na sala 31. O uso de iodeto de povidine
tópico e antibioticoterapia no pré-cirúrgico também é apregoado na redução da
contaminação 32-35. Nos casos de implante de lente intra-ocular, deve-se dar
preferência ao polimetilmetacrilato, por ser um material que apresenta menor
risco de colonização por organismos patogênicos 32.
A presença de corpo estranho nos casos
pós-traumáticos é responsável por uma incidência maior de infecção (15% 5, 10%
1, 6,9% 13), apesar da composição do material não alterar o prognóstico.
Em transplantes de córnea a realização de culturas
do material do doado não é recomendada, tendo-se em vista o custo e o baixo
valor preditivo obtido desta padronização 4.
A análise do tempo para o início dos sintomas
revelou que em 41,37% dos casos este ocorreu nas primeiras 72 horas e em 34,48%
entre 10-30 dias após o fator desencadeante. Os demais casos surgiram entre 4–9
dias. Outros estudos mostram uma incidência maior no período 2-7 dias pós
evento 7, 15, 25, 30. Em nosso meio vários fatores levam à demora na obtenção de
atendimento e tratamento: aspectos culturais (religião, medo, desinformação,
desinteresse) e sócio-econômicos (ausência ou lotação de serviço disponível,
ausência de meio de locomoção). A baixa virulência do agente etiológico,
predominante nos casos pós-catarata, também contribui para uma busca tardia por
atendimento 32. O tempo para qual é marcado o retorno no pós-cirúrgico tem se
mostrado muito extenso com os sintomas surgindo até 1,9 dias antes da data
marcada 25, comprometendo acentuadamente o prognóstico, que é melhor quando se
efetua um atendimento precoce 13, 19, 25, 35.
Os sinais e sintomas predominantes foram
semelhantes aos descritos, havendo apenas pequenas variações 12, 15, 30, 32,
34. A presença de dor, principal queixa dos pacientes (74,13%), foi semelhante
à taxa referida em outro estudo (74%) 12 e sua presença ou ausência não está
relacionada ao resultado microbiológico 12, 21 . Os sinais presentes foram
hiperemia conjuntival (81,03%), hipópio (56,89%), edema de córnea (57,17%),
secreção conjuntival (39,45%) e edema palpebral (31,03%). A presença de edema
palpebral foi relacionada com maior taxa de infecção por organismos Gram
positivos 10, o que não foi observado neste estudo. A avaliação do vítreo e
fundo de olho não foi realizada na maioria dos casos, não sendo, portanto,
consideradas no estudo.
Dentre os exames subsidiários disponíveis
utilizou-se a coleta de material para a cultura em 70,48% dos casos, tomografia
computadorizada em 10,34% e ultra-som em 6,89%; em 24,13% não foi solicitado
nenhum exame subsidiário. Os exames de TC e US foram realizados nos casos de
trauma com suspeita de corpo estranho intra-ocular, considerando-se o maior
risco de infecção na sua presença 1, 5, 13. Estes exames mostraram, além do
corpo estranho quando presente, alterações estruturais devido à infecção como
aumento de volume de partes moles e intenso reforço pós-contraste.
O material colhido para cultura foi secreção
conjuntival (53,44%), aquoso (17,24%), vítreo (10,30%) e córnea (8,62%). O
resultado foi positivo em 85,36% das culturas, um índice um pouco acima dos
dados da literatura (62% 8, 65% 13, 73% 15, 39%24, 60% 26). O vítreo mostrou um
índice de positividade maior que o aquoso (83,30% a 60,00%), confirmando dados
da literatura 1, 7, 19, que também revelam o fato de , em alguns casos, ele ser
a única fonte de cultura positiva 18. Tal fato pode ser resultado de uma melhor
limpeza do aquoso devido ao seu maior fluxo e celularidade 33, 38. Além disto,
outro dado preocupante diz respeito à positividade de culturas de meios tidos
como estéreis pelo oftalmologista (até 33%) 8 e ao fato da conduta terapêutica
poder ser alterada após o resultado da cultura 27, visto que neste estudo em
24,13% dos casos não houve realização de nenhum exame subsidiário. Outro erro
foi o grande percentual de casos em que a secreção conjuntival foi o único
material coletado, ao contrário do recomendado: obtenção de amostras do
esfregaço conjuntival, punção do humor aquoso e corpo vítreo 34.
O agente etiológico mais freqüente foi o Staphylococcus
aureus, seguido do Staphylococcus epidermidis e Pseudomonas
aeruginosa, diferindo de outros estudos que revelam maior freqüência do
S. epidermidis 7 , 8 ,15 ,19, 33; apenas outro estudo 38 revelou maior
freqüência deste agente. Contudo, ao se analisar a relação com a causa
predisponente observamos que nos casos pós-traumáticos o S.epidermidis é
o agente mais freqüente, semelhante a outros estudos 1, 5, apesar de haver
somente um caso (5,55%) de Bacillus, enquanto que nestes estudos este é
o segundo mais freqüente apresentando um péssimo prognóstico visual 7, 32.
Nos casos pós-cirúrgicos o agente mais observado
foi o S.aureus, ao contrário da literatura 3, 15, 16, 26 que revela
predomínio do S.epidermidis, sendo que neste estudo houve apenas um caso
(5,55%) por este agente. O S. aureus também é o mais observado em outro
estudo 24. Tal fato poderia ser explicado pela baixa virulência do S.
epidermidis e uma maior participação do S. aureus na flora dos
indivíduos estudados. Outro dado interessante é a alta incidência de fungos
(16,66%), sendo dois casos de Scedosporium apiospermum e um de Fusarium
sp, visto que esta incidência era esporádica em outros estudos 18, 19, além
do fato dos agentes observados serem Candida sp e Aspergillus sp 28.
Este dado mostra-se importante por identificar uma possível falha na assepsia,
como o uso de soluções contaminadas 34, e reforçar a necessidade de meio de
cultura adequado para sua identificação 18 e tratamento direcionado. Nos três
casos a acuidade visual final foi ausência de percepção luminosa.
O agente mais freqüente nos casos de complicações
em úlceras de córnea foi a P. aeruginosa (42,80%), seguida do S.
aureus (28,57%). Em estudos realizados em casos de endoftalmite por agentes
Gram negativos a P. aeruginosa foi o principal agente (23%), sendo a
responsável pelos casos pós-úlcera de córnea 12, 22. Tal fato é de extrema
importância devido ao surgimento de resistência a antibióticos nesta espécie
14, 20 (Tabela 2) e do mau prognóstico visual 8, 17.
Os Streptococcus sp foram responsáveis por
aproximadamente 20 % dos casos e estão relacionados com um prognóstico pior que
os S. epidermidis 8, 23, 26. Em nosso estudo, todos os cinco casos de S.
viridans evoluíram para ausência de percepção luminosa.
O S. epidermidis mostrou-se o menos
virulento dos agentes, com 57,14% dos casos apresentando acuidade visual melhor
que percepção luminosa.
O tratamento baseou-se principalmente em terapia
tópica (79,31%) e endovenosa (82,75%), normalmente associados e com uso de
cefalotina e gentamicina ou amicacina na maioria dos casos. O uso intra-ocular
foi efetuado em apenas 6,89% dos casos, sendo a vancomicina a droga mais
utilizada. Nos casos de agentes fúngicos a droga utilizada foi a anfotericina B
por via endovenosa. Vitrectomia total ou parcial não foi realizada em nenhum
caso. Tais condutas não obedecem aos estudos recentes no que tange à melhor
acuidade visual final com o uso da vitrectomia 21, 34; a concentração vítrea
abaixo da mínima inibitória de cefalotina via endovenosa (exceto para S.
epidermidis) 10, 11; ao surgimento de resistência a esta droga 20, 35; à
toxicidade macular do aminoglicosídeo quando usado intravítreo 6, 34, 35, à
concentração vítrea atingida (abaixo da mínima inibitória) quando via
endovenosa e a resistência surgida às drogas desta classe 6, 17, 32, 35. A
efetividade da ciprofloxacina via oral foi observada contra S. epidermidis,
Bacillus sp e Enterobacter sp, mas não para S. aureus e P.
aeruginosa 11. Desta forma, os estudos revelam que o tratamento mais eficaz
considerando-se a concentração atingida pela droga nas estruturas oculares, o
espectro alcançado e a baixa toxicidade é o uso de vancomicina e ceftazidima
via intra-ocular 6, 7, 9, 17, 21, 23, 29, 35, 36 e o uso de vitrectomia em
casos selecionados 9, 21, 34. O uso de esteróides, ainda controverso, não foi
abordado neste estudo.
O resultado funcional (Gráfico 1) foi bastante
desfavorável, confirmando a perda visual severa nos casos de endoftalmite.
Contudo, estes resultados foram bastante piores que os relatados 5, 7, 13, 17,
19, 21 levando-nos a analisar os fatores responsáveis pelos mesmos e as
condutas a serem adotadas para uma mudança no quadro.
Algumas sugestões seriam a padronização da coleta
para cultura de líquido conjuntival, aquoso e vítreo em todos os casos
suspeitos de endoftalmite; uso de meio adequado para cultura de fungos; melhora
da assepsia nos procedimentos cirúrgicos; diminuição do tempo de retorno após
cirurgia; promoção do tratamento com vancomicina + ceftazidima via intra-ocular
e realização de vitrectomia em casos selecionados; prevenção de acidentes e
tratamento das condições que comprometam o estado imunológico do paciente, como
desnutrição, diabetes alcoolismo e doenças imunitárias.
Agradecimentos: Ao Serviço de Arquivo Médico do HCFMRP-USP pelo acesso aos
prontuários dos pacientes.
SUMMARY
Purpose: 58
cases with a diagnosis of endophthalmitis were reviewed in the attempt to
obtain regional characte-ristics of this pathology. Predisposing factors,
clinical presentation, ancillary examination, treatment and functional results
were analyzed.
Methods:
Analysis of charts of patients treated in the Clinical Hospital of Ribeirão
Preto’s Medical School (USP), from 1993 to 1998.
Results:
Trauma and surgery were the most frequent causes (39.65% each one). The most
common clinical presentation was pain and decrease of visual function
associated with hypopyon and conjunctival injection. In 70.48% of cases samples
for culture were collected and 85.36% of the specimens were positive. The most
frequent microorganism was S. aureus (26.08%), followed by S. epidermidis
and P. aeruginosa (13.04% each one). All isolated species were
susceptible to vancomicyn and ceftazidime. In 65.51% of the cases no light
perception was the final visual acuity.
Conclusions:
These results suggest some changes that might be performed to improve prognosis
of endophthalmitis, such as using intraocular vancomicyn and ceftazidime.
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