| Relatos de Casos |  |
| Relatos de Casos | |
Paresia
de vi nervo congênita
Congenital vi nerve palsy
Marcelo Francisco
Gaal Vadas
Ronaldo Boaventura Barcellos
INTRODUÇÃO
A paresia de VI nervo é afecção bastante freqüente dentre as paresias oculomotoras, entretanto, as congênitas são pouco freqüentes(1-3). Deve-se atentar para o diagnóstico diferencial com a síndrome de Duane tipo I que apresenta somente alterações discretas da rima palpebral, com a síndrome de Ciancia muito assimétrica e com a síndrome de Moebius.
A paresia pode ser congênita, devido a alteração do desenvolvimento do núcleo ou de fibras motoras do nervo, ou adquirida. O longo trajeto do nervo, que surge do assoalho do IV ventrículo na ponte, contorna o colículo facial, emerge do sulco bulbo-pontino, penetra o seio cavernoso e entra na órbita através da fissura orbital superior, torna-o susceptível a variados insultos, quer sejam traumáticos, inflamatórios, vasculares ou tumorais. Em adultos, deve-se considerar em primeiro lugar causa microvascular, já em crianças, neoplasia (sobretudo glioma de tronco), trauma e causas inflamatórias(4). Dentre as causas inflamatórias, destaca-se a síndrome de Gradenigo: paresia ou paralisia do VI nervo e nevralgia do trigêmio, decorrentes da propagação da inflamação causada por otite ou mastoidite.
RELATO DE CASO
PHJM, 2 a 3m, sexo masculino, procedente da Bahia, com história de desvio do olho esquerdo para dentro desde o nascimento.
Antecedentes Pessoais: Criança eutrófica, criptorquidia esquerda.
Antecedentes Familiares e Oculares: ndn.
O exame oftalmológico revelou baixa hipermetropia na refração estática (+1,50 DE em ambos os olhos), oftalmoscopia e biomicroscopia normais em ambos os olhos.
Quanto às condições motoras, ao Hirschberg, fixando OD (Figura 1):
OT ET 40 DP ET> 80 DP
(dextroversão) (PPO) (levoversão)
Fixação binocular: Prefere OD. Quando fixa com olho esquerdo (OE) desvio aumenta (ET 60 DP). Às versões e ducções, marcada limitação de levoversão e abdução do olho esquerdo (-4). Rima palbebral normal em todos os movimentos do olhar.
Iniciado tratamento oclusivo, alternado, por aproximadamente 1 ano, quando então submeteu-se a cirurgia para exploração peroperatória do OE e correção do estrabismo. Utilizou-se relaxante muscular não despolarizante (Atracurium 0,3 mg/kg) na anestesia geral. O teste de ducção passiva mostrou-se discretamente positivo. O músculo reto medial estava com aspecto normal, porém no teste de Queré, quando desinserido, atingiu somente a meia distância entre o limbo e o centro da córnea. Notou-se também aspecto normal da esclera subjacente. Foi então retrocedido 8 mm. O reto lateral, por sua vez, mostrou-se fino e alongado sendo então ressecado 10 mm.
Uma semana após a cirurgia, paciente próximo da ortotropia em PPO (ET 5DP) e com a abdução francamente mais livre (-2), estando a adução pouco comprometida (-1), como podemos evidenciar na figura 2.
XT 10 DP ET 5 DP ET 20 DP
(dextroversão) (PP0) (levoversão)
Esta disposição mostrou-se estável ao longo do tempo no PO 6 meses (Figura 3).
XT 10 DP ET 5 DP ET 20 DP
(dextroversão) (PP0) (levoversão)
DISCUSSÃO
O caso descrito nos pareceu estar enquadrado dentro das paresias congênitas do VI nervo, apesar da raridade desta doença(5). Não apresenta alterações da rima palpebral ou cocontração em adução o que tende a afastar a possibilidade de Síndrome de Duane. O achado peroperatório de discreta contratura do reto medial sem afinamento escleral subjacente e ainda, o fato de termos ressecado amplamente o reto lateral e retrocedido amplamente o reto medial – proposições equivocadas na Síndrome de Duane por aumentar a cocontração e poder causar divergência sinérgica(6) - corroboram esta idéia. O grande desvio em PPO também não é freqüente na Síndrome de Duane. A ausência de torcicolo, nistagmo latente ou DVD aliado também aos achados peroperatórios (músculo reto medial contraturado) e pós-operatórios (bom resultado com retrocesso/ressecção monocular) tendem também a afastar a possibilidade de Síndrome de Ciancia assimétrica.
Surpreendeu-nos a discreta limitação de adução obtida apesar da grande magnitude do retrocesso/ressecção e da evidente melhora da abdução, supostamente pela liberação da contenção que o reto medial representava. A incomitância do quadro, apesar do tempo transcorrido, já foi observado como sendo comum nas paresias de VI congênitas(7).
A idade do paciente não nos permitiu realizar de forma conclusiva manobras pré-operatórias, como o teste de velocidade sacádica de abdução. O teste de forças geradas e outras manobras pré-operatórias com pinça também não foram realizadas. Entretanto, o bom resultado cirúrgico obtido através de amplo retrocesso/ressecção sugere tratar-se de paresia e não paralisia(8).
Baseado no risco relativamente alto de neoplasia(1,9), deve-se rastrear por neuroimagem a população infantil acometida de paresia de VI nervo, mesmo sendo isolada e sobretudo nos casos em que o início da doença não está claro.
ABSTRACT
The authors report a case of a 2-year-old child with a probable diagnosis of congenital left VI nerve palsy. Surgical correction was performed OS: large medial rectus recession and large lateral rectus resection were carried out. Findings during surgery and final outcome support the diagnosis of congenital VI nerve palsy.
Keywords: Paralysis/congenital; Cranial nerve diseases; Differential diagnosis; Case report
REFERÊNCIAS
1. Holmes JM, Mutyala S, Maus TL, Grill R, Hodge DO, Gray DT. Pediatric third, fourth, and sixth nerve palsies: a population-based study. Am J Ophthalmol 1999;127:388-92.
2. Ernest JT, Costenbader FD. Lateral rectus muscle palsy. Am J Ophthalmol 1968;65:721-6.
3. Afifi AK, Bell WE, Menezes AH. Etiology of lateral rectus palsy in infancy and childhood. J Child Neurol 1992;7:295-9.
4. Lee MS, Galetta SL, Volpe NJ, Liu GT. Sixth nerve palsies in children. Pediatr Neurol 1999;20:49-52.
5. Prieto-Diaz J, Souza-Dias C. Las paresias y paralisis oculomotoras. In: Prieto-Diaz J, Souza-Dias C. Estrabismo. La Plata: Editora J. Poch; 1996. p. 405-14.
6. Collins CC, Jampolsky A, Howe PS. The unique medial rectus characteristics in Duane´s Syndrome. In: XII Congresso do Conselho Latino-Americano de Estrabismo; 1996 Maio 9-11, Buenos Aires, Argentina; 1996. p. 569-76.
7. Parks MM, Mitchell PR. Cranial nerve palsies. In: Tasman W, Jaeger EA. Duane’s clinical ophthalmology [monografia em CD-ROM]. Philadelphia, J. B. Lippincott; 1999.
8. Rosenbaum AL. Management of acute and chronic VI nerve palsy. In: XII Congresso do Conselho Latino-Americano de Estrabismo; 1996 Maio 9-11, Buenos Aires, Argentina; 1996. p. 373-6.
9. Aroichane M, Repka MX. Outcome of sixth nerve palsy or paresis in young children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1995;32:152-6.
